:: El psicoanálisis en una institución hospitalaria.

GUADALUPE AGRETTI

¿Puede pensarse una práctica psicoanalítica dentro de una institución hospitalaria?
Ya nos encontramos lejos de pensar que lo que garantiza una práctica psicoanalítica es cumplir con los requisitos técnicos que refieren a una determinada cantidad de sesiones semanales, que debían cumplir una duración establecida, donde el paciente se acostaba en un diván de un consultorio privado y pagaba por ser escuchado, Desde su fundación en 1942, la Asociación Psicoanalítica Argentina monopolizó los criterios de formación de los psicoanalistas y sólo cumpliendo una determinada cantidad de requisitos se obtenía la condición de poder ejercer el psicoanálisis. En la década del 60, esta hegemonía comienza a ser cuestionada, desde diferentes lugares y varios factores, entre ellos, por los recientes egresados de la carrera de Psicología, las primeras lecturas de Lacan y por el intento de compatibilizar el psicoanálisis y el marxismo. Todo esto llevó a pensarse el ejercicio de la práctica en nuevos ámbitos y nuevos modos de intervención desde el psicoanálisis.
La institución hospitalaria es generalmente pensada como un orden médico que aporta el saber, que se caracteriza por ser universalizante, aplicándose a todos los casos que reúnan ciertas características. El lenguaje no es necesario para encontrar respuestas a las preguntas que se hacen el médico y el paciente, porque más bien se basan en la evidencia, en lo que se observa y puede inscribirse en determinado campo de saber. En este orden, el paciente no tiene nada que decir sobre lo que le pasa. A diferencia de esto, el psicoanálisis postula que el nivel de verdad no es por fuera de lo que se dice dentro del lenguaje ordinario, no hay metalenguaje, “no se trata de perseguir la verdad por fuera de lo que es dicho y no se puede interpretar lo dicho sino en los términos en que fue dicho”[1].
Siendo así, ¿Cuál es la condición de posibilidad de la práctica del discurso que el psicoanálisis soporta para trabajar en un campo que no es de su especificidad? Primeramente que no sea rechazado por los otros discursos que juegan dentro de la institución.
El analista no puede retroceder ante todas las contradicciones que se despliegan cuando deja su consultorio porque no hay indicaciones o contraindicaciones para la cura analítica, porque no responde a un saber preestablecido. Para conocer acerca de la práctica psicoanalítica dentro de una institución hospitalaria, donde no nos encontramos con el consultorio privado y el paciente en un diván que puede asociar libremente, nos pareció oportuno hacer entrevistas con psicólogos que están trabajando en ese ámbito.
Nos contactamos con dos psicólogos que ejercen su profesión en diferentes hospitales generales públicos. Carla Gaido, en el Hospital Provincial de Rosario y Alejandro Manfred, que nos habló de su experiencia en Hospitales Generales y Centros de Salud en Rosario.
Intentaré abordar algunas cuestiones que fueron mencionadas en lo que conciernen a la clínica analítica en un hospital frente a la urgencia subjetiva. No pudiendo más que bordear algunos temas.
Hay dos elementos, según Manfred, que juegan para que el psicólogo actúe en la guardia, o al médico algo lo excede y llama a otro, o porque hay un trabajo ya instalado en la sala.
Carla Gaido es una psicóloga que está haciendo una Concurrencia en el Hospital Provincial. Ella forma parte del equipo de Urgencia Subjetiva del Hospital, que está conformado por una coordinadora, psicólogos concurrentes, pasantes y residentes de pregrado. Este equipo recibe interconsultas desde diferentes sectores del Hospital, por médicos o enfermeros. Esto significa que se logra instalar la pregunta por un paciente, o por un profesional desbordado, que no encuentra recursos desde su discurso para el abordaje de alguna situación. Había mencionado anteriormente como una condición de la práctica analítica no ser rechazada, es decir, que se cree demanda.
La demanda al equipo de Urgencia Subjetiva en este hospital, dice Carla, ha ido creciendo en los últimos años: “es un espacio ganado”. La demanda se fue creando a partir de la oferta que se produce desde el equipo de psicólogos mediante el recorrido por los distintos ámbitos, haciendo lazo con los otros profesionales, y de esta manera propiciando la transferencia. “Se pregunta por el nombre un paciente, qué es lo que este paciente quiere hacer, o qué hace, y de esta manera hay posibilidad de una puesta subjetiva, de poner palabra al órgano”, como dice Carla. La clínica psicoanalítica comienza en ese momento, en las manifestaciones de la transferencia. La transferencia ya viene dada desde la institución. Mediante este movimiento se apunta a que el médico o el enfermero se haga una pregunta, instale un interrogante acerca de lo que le pasa al paciente, o a ellos mismos en su práctica. Generalmente, cuenta Carla, que el paciente que molesta, que grita, que se mueve, o que no quiere recibir un tratamiento que mejoraría su condición de vida, siempre va a ser un pedido de interconsulta. En cambio, los que están en situación de inermidad no siempre son motivo de consulta. Por esto mismo también, es importante que el equipo de psicólogos se ocupe de propiciar lazos con los pacientes y con los médicos de los distintos ámbitos. Sobre todo en la guardia, donde los profesionales tienen mucho trabajo y se hacen muchas rotaciones.
Frente al límite propio del discurso médico, aparece la angustia de los médicos que se encuentran con un paciente que no quiere mejorar, que no quiere hacer los tratamientos indicados o que tienen síntomas que no responden a una causa orgánica. Encuentro con el cuerpo como sustancia gozante, que la medicina, instrumento de la ciencia, desconoce.

Lo que el discurso analítico aporta es la escucha, suponiendo allí, un sujeto que tiene algo que decir, algo que concierne a su deseo. Suponer que su sufrimiento tiene una causa, un sentido que a él se le escapa, lo cual implica relacionar sus síntomas con un saber no sabido. Este sujeto es excluido del discurso médico, que trata con un organismo y sus síntomas observables que pueden ser clasificados dentro de un saber preestablecido. De esta manera, lo subjetivo no tiene lugar. Desde el momento en que un equipo formado por analistas interviene, la dimensión del sujeto ya no puede ser olvidada. Porque como dice Marité Colovini “el sujeto es efecto del discurso psicoanalítico en el lazo transferencial.”. “Suponer un sujeto, es una tarea del analista. Es una posición del analista. Este sujeto que se supone es correlativo de pensar al inconsciente como un saber hablado, que se pone en juego cuando hablamos.”[2]

El cuerpo en la medicina y el cuerpo en psicoanálisis. La práctica psicoanalítica frente a una urgencia subjetiva.
El médico responde a la demanda de curación, refiriéndose a un cuerpo en extensión, recortando de esta manera todo lo que refiere al goce. Cuando el enfermo es remitido al médico, no espera de éste pura y simplemente la curación, poniendo muchas veces al médico a prueba, o demandando que lo autentifiquen como enfermo, o para que lo preserven en su enfermedad. Esto no es desconocido por el médico, pero no tiene lugar dentro de su práctica. Lacan advierte la existencia de la estructura de falla entre la demanda y el deseo. Va a introducir aquí la noción de la falla epistemo-somática, que es el efecto que tiene el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo. Éste será aprehendido en su aspecto somático únicamente, un cuerpo en su registro purificado. Siendo así rechazado el cuerpo libidinal, superficie de inscripción del lenguaje, que ha perdido la relación inmediata con los objetos del mundo y que en su enfermedad es capaz de desafiar las leyes que rigen al organismo. Lacan advierte que aquí es donde interviene la teoría psicoanalítica, no por casualidad en el momento de la entrada en juego de la ciencia. La dimensión del goce del cuerpo, es excluida de la ciencia, y retorna obstaculizando el quehacer terapéutico del médico. Esto que es del orden de lo real, será retomado por el psicoanálisis.
Concebir el psicoanálisis como clínica de lo real, refiriéndonos a lo que no anda, implica que de ningún modo el analista podrá desentenderse de estos momentos de crisis en la vida de un sujeto, el que al no poder dar cuenta de su sufrimiento queda encerrado en el mayor mutismo, es impulsado a actos desesperados o es presa de la más cruel angustia. Algo del decir no se articula, el sujeto aparece fuera de discurso, fuera del lazo social, en un goce autista. Su goce es transferido a lo real. Dice Lacan que “el goce, en el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto (…) hay goce en el nivel donde comienza a aparecer el dolor, y es sólo a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada.”[3] Hay algo de insoportable en ese padecer del sujeto.
¿Cómo interviene el analista? Siguiendo un poco lo que fue leído y trabajado en el cartel con respecto al abordaje de la urgencia subjetiva, desde lo expresado por los psicólogos entrevistados y desde el libro que trata sobre este tema[4], se puede partir de que el analista interroga a lo real, y esto produce efectos, partiendo de la condición de la existencia del inconsciente, posición ética, y del goce que este comporta. Para esto no hay receta, no hay stándars en la clínica, y tampoco en la urgencia, que es pura invención, creación, un desafío. En la urgencia el sujeto se confunde con el significante que lo constituye, de esta manera, hay borramiento del sujeto en vez de su representación. Está sometido a la mortificación del significante, impidiendo el movimiento de representación que produzca una pérdida de goce. Algo del fantasma ha fallado, dejando al sujeto desnudo en su real.
La intervención del analista, ante todo es no retroceder, es poner el cuerpo, ser el blanco del paciente que está perdido y sin noción de salida. Se intenta dar lugar a la palabra como posibilidad de metabolizar ese goce, reduciendo el exceso de sentido que conlleva, y en busca de la construcción de un nuevo sentido, un recurso simbólico con el cual el sujeto pueda significar algo de lo que le pasa. Se trata de prestar la escucha al relato del paciente, se espera la reinscripción en la cadena significante, que cree lazo mediante el discurso, y así se pueda instalar algo del orden de la demanda. Cuando ésta se instala, se produce la anulación del goce, intercambiando goce por significante, lo que implicaría una salida de la urgencia, posibilitando creación de síntoma analítico.
El tiempo en la urgencia no es más que el de las palabras. Parar, pensar, hablar. Se trata de dar lugar al tiempo para comprender.
Siguiendo con el tema de la intervención, Manfred nos comenta que “los sistemas de guardia son poco ideológicos, por así decir, siempre que haya una vía de acción posible y eso descomprime, se acepta”. La guardia es muy restrictiva a lo que se puede remitir del orden del acto. A veces el discurso médico es que algo hay que hacer porque algo hay que hacer y punto, pero esto no sería acto, sino la negación del acto. A veces el acto es decidir no hacer algo. El psicoanálisis, sería un discurso adecuado porque piensa al acto como fenómeno de intervención. “La urgencia es un espacio creativo, de invención, donde se cuestiona la idea de dispositivo, éste hace más obstáculo que otra cosa. Más bien es un tipo de abordaje que se arma en cada situación, y es fundamental que haya más de un profesional.”
Pero, en general, según Manfred, “hay un buen encuentro con la medicina hoy en día, muchas veces el médico sabe que hay que esperar a ver si aparece algo.” Como paréntesis cabe aclarar que el concepto de Urgencia es de categoría institucional, y es decisión de la red simbólica que recibe a los sujetos, y se termina cuando se logra establecer al paciente. Y la Crisis es de categoría clínica con respecto a la subjetividad, que puede no coincidir con la urgencia. Volviendo a la pregunta con la que comienzo el escrito, en Rosario, más allá de algunas resistencias, en un hospital se generaron condiciones. Es un trabajo que parte de los psicoanalistas. Se puede apostar sobre esto, trabajar desde la interdiscursividad, desde la diferencia. Dice Clavreul, “El psicoanálisis no pretende colmar con su saber las ignorancias de la medicina, como si fueran fortuitas. No son ignorancias, son desconocimientos, olvidos a propósito, es decir son sistemáticas y estructurantes en la construcción del discurso médico”[5] es decir, hay obstáculos epistemológicos que señalan los límites del saber y poder médicos, pero como también los del discurso psicoanalítico.

Bibliografía:
Autores varios. El psicoanalista en la práctica hospitalaria. Buenos Aires. Editorial Vergara. 1984.
Ruiz, Alejandro. No retroceder frente a la urgencia. Paraná. 2004.
Clavreul, Jean. El orden médico. Editorial Argot. Barcelona. 1983.
Lacan, Jacques. Intervenciones y Textos. Psicoanálisis y medicina. Editorial Manantial. Buenos Aires. 1991
Pujó, Mario E. El remedio o la enfermedad. Publicado en Poubellication Lacaneana Nº 4. Laberintos Editorial, Buenos Aires, 1993.
Borinsky, Marcela. Los psicoanalistas en el hospital. Rev. Psicoanálisis y hospital. Nº 4. 1993
Colovini, Marité. Seminario: “Tiempos y cuestiones de la dirección de la cura”. 2008.
Colovini, Marité. “Entre necesidad y contingencia: la interconsulta” 2008
[1] Marité Colovini, Seminario: “Tiempos y cuestiones de la dirección de la cura”.
[2] Marité Colovini. “Seminario: Tiempos y cuestiones de la dirección de la cura”
[3] Jacques Lacan. Intervenciones y Textos. Psicoanálisis y medicina. Editorial Manantial. Buenos Aires. 1991.
[4] Grupo de Investigación y Asistencia sobre la Urgencia. El psicoanalista en la práctica hospitalaria. Ediciones Ricardo Vergara. Buenos Aires. 1984.
[5] Jean Clavreul. El orden médico. Editorial Argot. Barcelona 1983.